十二指肠压迫综合症-外科主治医师考试辅导

诊断和鉴别诊断

凡遇有反复呕吐胆汁和所进食物的病人，尤当体位改变可减轻征象，应考虑肠系膜上动脉综合征的可能，需进一步作胃肠钡餐检查。

胃肠钡餐造影可见十二指肠第一、二部扩张，并有反复的强烈逆蠕动，钡剂可回流入胃内。在十二指肠横段远侧有一外形整齐的斜行压迹和钡剂通过受阻现象。如吞服的钡餐在2～4小时后不能从十二指肠内排空，即表示有梗阻存在。如病人取俯卧或左侧卧位时，十二指肠潴留消失，这对本综合征的诊断很有帮助。

同时进行主动脉造影和钡剂检查可以显示十二指肠受压与肠系膜上动脉的关系，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的变狭角度，以及肠系膜上动脉的异常走行，但临床上很少需用主动脉造影的方法。

要排除十二指肠梗阻的其他病因，诸如屈氏韧带附近的炎性肿块、先天性巨十二指肠、环状胰腺、十二指肠隔膜和肿瘤，后两者可用纤维内窥镜检查帮助诊断。症状不典型者，尚需排除胃、十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、胰腺炎和十二指肠炎等可能。近年来已有慢性十二指肠梗阻合并溃疡病或胰腺炎的报道，诊断时需加以注意。

病因和病理解剖

十二指肠横段位于腹膜后，是消化道中最固定的部份。它从右至左横行跨越第三腰椎和腹主动脉，十二指肠的远端又被十二指肠悬韧带（Trietz韧带）所固定，其后方为腔静脉、椎体和腹主动脉，其前方被肠系膜根部内的肠系膜上血管神经束所横跨。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与主动脉呈30～42°角。如果肠系膜上动脉与腹主动脉之间的角度变小，肠系膜上动脉即可将十二指肠横部压至椎体或腹主动脉上，造成肠腔狭窄和梗阻。

引起上述机械性梗阻常是多种因素的综合结果，如肠系膜上动脉起始处呈一狭角，十二指肠悬韧带过短而将十二指肠的远端固定于较高的位置，肠系膜上动脉起源于腹主动脉的位置过低，在十二指肠跨越椎体处的前方有肠系膜上动脉的异常行走等等。此外，腰椎前凸畸形，十二指肠悬韧带和肠系膜根部邻近淋巴结炎性肿大，消瘦所致肠系膜和后腹膜脂肪减少，内脏下垂等等均可缩小脊椎与肠系膜上动脉近端部份之间的空隙，易使十二指肠遭受压迫。

临床表现

因肠系膜上动脉压迫所引起的十二指肠梗阻可分为急性和慢性两种类型。急性梗阻多无胃肠道前驱症状，常继发于躯干石膏固定、牵引或卧于过度伸展的支架上之后，主要表现有急性胃扩张征象。

慢性梗阻是临床上最常见的类型。主要症状为呕吐，多在饭后出现，呕吐物含胆汁和所进食物。症状呈间歇性反复发作，缓解期或长或短，症状可因体位的改变而减轻，如侧卧、俯卧、胸膝位等，这是本病的特征。呕吐时多不伴有腹痛，或仅有上腹闷胀不适。缓解期间可能有进食后饱胀、易疲劳、无力、神经过敏、厌食及情绪不稳定等表现，长期反复呕吐则导致消瘦、脱水和全身营养不良。

并发症

长期反复呕吐则可并发消瘦、脱水和全身营养不良等症状。

鉴别

凡遇有反复呕吐胆汁和所进食物的病人，尤当体位改变可减轻征象，应考虑肠系膜上动脉综合征的可能，需进一步作胃肠钡餐检查。

胃肠钡餐造影可见十二指肠第一、二部扩张，并有反复的强烈逆蠕动，钡剂可回流入胃内。在十二指肠横段远侧有一外形整齐的斜行压迹和钡剂通过受阻现象。如吞服的钡餐在2～4小时后不能从十二指肠内排空，即表示有梗阻存在。如病人取俯卧或左侧卧位时，十二指肠潴留消失，这对本综合征的诊断很有帮助。 同时进行主动脉造影和钡剂检查可以显示十二指肠受压与肠系膜上动脉的关系，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的变狭角度，以及肠系膜上动脉的异常走行，但临床上很少需用主动脉造影的方法。

要排除十二指肠梗阻的其他病因，诸如屈氏韧带附近的炎性肿块、先天性巨十二指肠、环状胰腺、十二指肠隔膜和肿瘤，后两者可用纤维内窥镜检查帮助诊断。症状不典型者，尚需排除胃、十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、胰腺炎和十二指肠炎等可能。近年来已有慢性十二指肠梗阻合并溃疡病或胰腺炎的报道，诊断时需加以注意。

治疗说明

非手术治疗凡诊断为十二指肠血管性压迫综合征者，应先采用非手术治疗，特别在急性发作期给予静脉补充营养、禁食、鼻胃管减压和抗痉挛药物。症状缓解后，可进流质饮食，少量多餐，逐步改为软食，饭后即采取俯卧位或右侧卧位，用上述方法治愈的报道日见增多。营养改善和体重增加使腹膜后间隙的脂肪沉积，或可使症状有所改善。

手术治疗上述治疗失败后，采用手术治疗。手术的方法不外乎以下三种：①游离十二指肠悬韧带；②十二指肠空肠吻合术；③十二指肠复位术。

第一种方法收效甚微，仅适於十二指肠悬韧带过短而造成十二指肠受压的病例，但临床上已很少应用。

第二种方法虽被广泛采用，但效果常不能满意。将横结肠向上翻转后切开横结肠系膜，就可暴露出膨大的十二指肠第三部，取距离十二指肠空肠曲约10～15cm的一段空肠与之作侧侧吻合（见图25-19）。最后，将横结肠系膜的切口边缘缝到十二指肠壁上，以防十二指肠空肠的吻合口回缩而形成内疝。

不宜采用胃空肠吻合术，因不能有效地解除十二指肠淤滞。

近年来推广十二指肠复位术，尤多应用于儿童患者。手术方法是游离右半结肠和整个“C”型十二指肠袢，包括腹膜后的第三、四部，直达肠系膜血管的压迫处，并松解十二指肠悬韧带，再将十二指肠和空肠在肠系膜血管后方使安置在腹中线的右侧（见图25-20）。这种方法的优点是不切开肠壁，而仅将近侧小肠和结肠回复到在胚胎期尚未转位前的位置。游离十二指肠时需切断血管，注意十二指肠的生机。医学教育网搜集整理