临床执业医师考试讲义：直肠肛管疾病

一、解剖

（一）直肠的解剖

1、直肠全长约12～15cm.

2、直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。

3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣

4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。

（二）肛管的解剖

1、肛管

起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm.齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。

（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经（内脏神经）支配，无疼痛感，以下是皮肤，受体神经（阴部内神经）支配，痛觉敏锐；

（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；

（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；

（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。

肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠，盲肠，升结肠都会发生血运障碍的。

2、直肠肛管肌

（1）包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。

（2）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。

3、检查方法

直肠指检的意义

简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛裂我们不能用直肠指检。

（1）左侧卧位 ：是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。

（2）胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。

（3）截石位

（4）蹲位 适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉

（一）概念

1、肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。

2、直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

3、肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。

4、痔：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。

5、直肠息肉：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。

（二）肛裂诊断

1、肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。最容易发生的部位是后正中线。

肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。

2、检查发现有肛裂三联征：① 肛裂 ②前哨痔 ③ 乳头肥大 即可确诊。

3、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。

4、治疗：

①温水坐浴；②口服缓泻剂或石蜡油；③多吃蔬菜水果纠正便秘；④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。

对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。

（三）直肠肛管周围脓肿：

直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感

肛裂=肛门部疼痛+便后鲜血

肛瘘=有个口+口里有分泌物排出

外痔=肛门疼痛+肛门口肿物。

内痔=不疼+便后出血，内痔的息肉能出能进。

1、肛门周围皮下脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，跳动，穿刺时抽出脓液。可以切开引流，引流后的并发症：肛瘘。

2、坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。

3、骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，中毒感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。

4、诊断主要依靠：穿刺抽脓

5、手术治疗：诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。

（四）肛瘘 瘘是2个口，窦是1个口。

1、在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。

好发于3，9点。

2、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。

（五）痔

1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。

内痔是无痛性，间歇性便后出血典型表现

内痔的好发部位截石位的3.7.11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。

血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔没有便后出血。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿。

外痔的临场表现肛门不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于3.9点位置。

疼痛+无便血，去掉肛裂。触痛明显（有痛）——外痔。

2、诊断首选直肠指检

（六）直肠息肉

1、最常发生于乙状结肠和直肠。

2、主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。

三、直肠癌

直肠癌发病率，在我国排第二位。 胃癌＞直肠癌＞结肠癌

临床表现

1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变（指腹泻，便秘）。在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%.

要记住一个最主要的表现：大便变形变细（由于肠壁狭窄）。一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌

只要出现大便变形变细——直肠癌（一一对应的）

老人，消瘦，便血3个月，诊断是直肠癌。因为：直肠癌和结肠癌同时出现选直肠癌，因为它发病率高。

便血80%－90% 便频60%－70% 便细40% 粘液便35% 肛门痛20% 便秘10%