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临床助理医师技能病史采集要点

疾病	特点	伴随症状	检查方法
发 热	具体体温多少、热型特点、加重及缓解因素	有无头痛、鼻塞、寒战、心悸腹痛腹泻呕吐	血常规、胸片等
皮肤出血	具体部位、性质、程度、持续时间、加重及缓解因素	有无肌肉血肿、牙龈口腔及内脏出血	血常规、出凝血时间、凝血因子水平
头 痛	部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素	有无畏光畏声、恶心呕吐、有无偏瘫、意识障碍，有无视力模糊	头颅CT、MRI检查
胸 痛	部位、性质、程度、起兵急缓、有无放射、加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系	有无发热、盗汗、乏力、有无咳嗽、咳痰及咯血	血常规、胸片、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查
腹痛	性质与程度、有无规律性、有无放射、加重与缓解因素	有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴等	腹部透视、B超、腹部立位X线片、血常规、尿常规、
关节痛	性质、持续时间，有无晨僵及其它关节头痛、活动受限，加重或缓解因素	有无发热、肌肉酸痛、有无肌无力、关节畸形、皮疹等有无活动受限	X线片、CT片、类风湿因子、血沉、C-反应蛋白
疾病	特点	伴随症状	检查方法
咳嗽与咳痰	咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律，咳嗽与体位的关系，痰的性状、量、气味	有无咯血、胸痛、呼吸困难、低热盗汗，有无心悸双下肢水肿等	血常规、胸片、痰病原学检查、肺功能检查、心电图、心脏B超等
咯血	咯血发生的急缓、咯血的性状和量	有无声音嘶哑、有无胸痛、发热、呼吸困难、有无头晕、头痛、有无双下肢水肿、有无皮肤粘膜出血、低热盗汗	胸部X片、或胸部CT、支气管镜检查、PPD试验、痰病原学检查、心电图
呼吸困难	发病的缓急、吸气性还是呼气性、阵发性还是持续性、与活动体位的关系、有无夜间阵发性、加重或缓解的因素	有无发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、有无双下肢水肿、有无心悸、腹胀、	胸部X片、血常规、心电图、超声心动图、肝肾功能、肺功能、OT试验等
心悸	持续时间、发作时情况、是否突发突止、加重或缓解情况	有无头晕、晕厥、胸痛、有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、有无双下肢水肿、有无易饥渴多汗等	心电图、胸部X线、超声心动图、
疾病	特点	伴随症状	检查方法
水肿	首发部位及发展顺序、发展的速度、性质、是否受体位影响	有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难、有无纳差、恶心呕吐、黄疸、腹胀、出血倾向、有无怕冷、反应迟钝等	尿常规、肝肾功、胸部X线、胸部B超检查、肝炎标志物等
恶心与呕吐	呕吐物的性质、次数、和量、有无胆汁、咖啡色物、粪臭味等、呕吐与进食的关系、加重及缓解因素	有无腹痛腹泻、头痛发热及黄疸等；有无便血、有无心悸	血 尿淀粉酶、肝功能、腹部B超、CT、粪常规、直肠指检、肿瘤标记物、妊娠试验
呕血	颜色、量，程度、	肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血、有无腹痛、	血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、
便血	颜色、量，程度、有无黏液、是否与分辨混合	有无恶心、呕吐、发热头晕心悸、关节痛、	血常规、内镜检查、肝肾功能、粪常规和隐血、腹部B超、
腹泻	起病缓急、排便次数、大便性状、量、气味、有无脓血和黏液、有无里急后重	有无发热、皮疹、恶心呕吐、腹胀腹痛有无乏力、盗汗	血粪常规、细菌培养、腹部B超、内镜检查、钡剂灌肠胸部x线、PPD试验等、大便隐血
疾病	特点	伴随症状	检查方法
便秘	排便次数、量、性状、有无费力感、间断或持续性及肛周情况	无恶心、呕吐、腹痛腹胀、腹部包块、肠型、便血、贫血及伴发病等	粪常规、大便隐血、腹部B超、钡剂灌肠、结肠镜检查
黄疸	出现的时间、速度、程度范围、及大小便颜色	有无发热、皮肤瘙痒、恶心呕吐、厌油腻食物、腹痛、有无抽搐、口腔溃疡、脱发等	血常规、尿常规、肝肾功、胆红素
消瘦	体重下降的程度与速度、	有无三多症状、有无怕热、多汗、手颤、颈部增粗、突眼、心悸、尿急、尿频	血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图检查等
无尿 少尿	排尿频率、是否伴排尿困难、尿量、色，有无血尿、脓尿、有无尿路刺激征、有无下腹憋涨感	是否发热、盗汗、有无水肿、口渴等	血常规、尿微生物盒细菌学检查、尿路B超、腹部CT、膀胱镜检查
多尿	每日排尿次数、颜色、量，是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦、与饮水的关系	有无多饮多食、消瘦、怕热多汗、手震颤、颈部变粗、突眼心悸等	血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图、肝肾功能
疾病	特点	伴随症状	检查方法
尿频、尿急、尿痛	排尿频率、尿量、每次排尿的间隔、尿痛的性质、部位、程度、出现的时相	有无尿色改变、排尿困难、有无发热、寒战、盗汗、有无腰痛、腹痛	尿常规、尿培养、肾功能检查肾脏B超、尿细菌学检查等
血尿	起病缓急、发作时间、是否由肉眼血尿或血丝、凝血块	有无尿频、尿急、尿痛、发热、其它部位有无出血	尿相差显微镜检查、腹部B超、尿常规等
眩晕	起病缓急、发作时间、性质、程度、持续性还是间断性、与体位的关系、有无复发等特点	有无发热、出冷汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等	头颅CT、听力测定、肝肾功能
抽搐与惊厥	发作时有无意识障碍、大小便失禁、口周发紫、肢体抽动部位、次数、持续时间	肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛、有无咽痛、恶心呕吐、发热	血钙、血糖、脑电图、脑CT
意识障碍	出现的时间、表现、有无抽搐呕吐，有无变化	有无流涎、多汗、呼吸困难、肌肉震颤、有无头痛视力障碍等	脑电图、脑脊液检查、脑CT、